在明確診斷為 CKD 的患者中，教育他們關于疾病和治療的知識顯示出很多獲益。一項有趣的 20 年隨訪的研究甚至發現與患者的透析前教育顯著有關的生存獲益。
1. 什么是有效的透析前教育？
足夠的透析前教育應該包括提供給患者關于必須做出一系列決定的信息和事實，包括腎臟替代治療（RRT）或最大程度的保守治療，RRT包括透析或腎移植（活體供者或死者供體）、家庭血液透析或中心血液透析、家庭腹膜透析或家庭血液透析。
經常被忽略的一個選項是非透析治療。與患者及其家庭成員討論非透析治療是很重要的，尤其是當患者年紀非常大或有多種合并癥時。在這些患者中，透析可能不能延長生存期，或生存期的延長是通過透析。Davison 的一項研究結果顯示，至少在他的調查人群中，大多數透析患者很后悔決定透析。
在我的經驗看來，年紀很大或疾病很重的患者本人通常會考慮非透析治療，但是其子女不會接受這一決定，會堅持讓患者接受 RRT 治療。投入社會工作者或老年醫學方面的專家可能有助于這一情況的改善。
2. 透析方式的選擇
對一位尋求 ESRD 治療并且又不是優先腎移植的候選者的患者，透析前教育應該允許患者選擇透析方式。這不僅僅局限于決定血透或腹透，還應包括是家庭透析（家庭血透或腹透）或中心血液透析。
來自數個國家的調查結果顯示腎病學家認為大約 1/3 的 ESRD 患者合適做 PD，但是 PD 作為 RRT 的比例在不同國家間有很大不同，從 0% 到 >80%（國家支付政策是 PD 優先）。這一差異提示除了什么方式是最合適患者的透析選擇之外，還有更重要的決定因素。
PD 的絕對禁忌癥是不能使用的腹腔：例如之前多次腹部手術史，尤其是與外科腹膜炎有關的腹部手術史，更可能導致廣泛的粘連。雖然在輕度粘連的患者中，也可以使用高級的腹腔鏡技術進行 PD 導管置入，但這可能使得腹腔可用容積縮小。
活動性炎癥性腸病和復發性憩室炎使患者腹膜炎的風險增加，在這些患者中我們放棄 PD 治療。但是，我們和其他人已成功地在之前有腹部手術史（膽囊切除術，有或沒有造口的結腸切除術，子宮切除術，腹主動脈瘤修復術，肝移植術等）的患者中進行了 PD 治療。
除了與腹腔可用容積有關的因素外，還有其它一些 PD 的絕對禁忌癥。其中許多是社會性的因素，包括生活環境。獨居一室的患者可能沒有很好的社會支持，可能沒有足夠的空間開展家庭透析治療。認知或行為問題同樣也是相對禁忌癥，但是這些患者通常也不能很好的進行中心血液透析。對于那些身體虛弱的患者，無論是身體行動上的還是精神上的，如果有家庭成員的支持幫助，能更多擴大適合 PD 的患者。
本文前述的那位患者在他的假期中疾病加重并住進醫院。他要求置入腹透管，但考慮到腹膜炎的風險，我們不建議他進行 PD 治療。取而代之的我們給他置入了長期導管（PermCath），他接受了幾次血液透析，感覺好轉后出院回家。
3. 開始 RRT 的最佳時機：是否開始的太晚？
選擇透析開始的時機仍然是一個充滿爭議的問題。在維持性透析開展的早些年，患者直到出現尿毒癥癥狀才開始透析。這一方法的優點在于患者經歷了尿毒癥的痛苦，而透析明顯改善了他們的身體狀況，因此通過自身經驗他們認識到透析的重要性。
然而到了 1990s 年代，認為應該早期透析或相對健康時就開始透析。認識到當患者進展至尿毒癥時，他們自發的減少了蛋白的攝入，因此最終在營養不良的狀態下開始 RRT。在許多發達國家中，開始透析的 GFR 值逐漸升高，至少部分是由健康狀態即開始透析的理念所引導的。
許多研究都致力于討論最佳開始透析時機的問題。荷蘭一項多中心前瞻性 NECOSAD 研究，納入 253 例的患者隊列，分為早期及時透析組和較晚開始透析組。發現早期透析組生存獲益很小，有利于這組的 HR 值 1.66（95%CI 0.95-2.89）。有趣的是，及時開始透析組延長的生存期是 2.5 個月，而較晚開始透析組延長透析的時間是 4 個月。換句話說，所有患者都會同時死亡，時間偏差使得生存率在及時開始透析組看起來似乎更好。
許多其他的觀察性研究發現如果在較低的 eGFR 水平開始透析會進行性的降低死亡率。最近的綜述發現，并未證實在較高的 eGFR 水平開始透析會增加死亡率。因此可以看成早期透析時透析本身的風險與晚期透析時尿毒癥毒素的風險之間的競爭關系。
另一個復雜之處在于開始 RRT 時的 GFR 是測量的還是用公式計算的。此外，有多種合并癥的患者可能不能耐受尿毒癥狀態，在較高的 eGFR 水平就開始透析了，但是透析開始時不利的預后與合并癥有關，而與腎功能無關。
IDEAL 研究是在澳大利亞和新西蘭開展的一項隨機對照研究，納入 CKD5 期的患者，隨機分為在 eGFR 10-14 mL/ 分鐘 時開始透析（早期透析組）和繼續接受保守治療，直至 eGFR 到 5-7 mL/ 分鐘 時再開始透析（晚期透析組）。結果兩組患者生存率沒有顯著性差別（HR 1.04，P = 0.75）。
有趣的是晚期透析組中 >75% 的患者在 GFR 尚未降至 7 mL/ 分鐘 時由于癥狀明顯就開始透析。因此開始透析時真實的平均肌酐清除率不同于原方案的設定：早期透析組是 12 mL/ 分鐘，晚期透析組是 9.8 mL/ 分鐘。IDEAL 研究給我們的印象是即使患者達到 CKD5 期，只要無癥狀就不必開始透析。
患者接下來的轉歸
患者繼續進行每周三次的中心血液透析。在 2008 年 5 月，他出現了劇烈的腰背痛。CT 掃描顯示硬膜外有關的 L1-L2 急性炎癥和右側腰大肌膿腫。進行了椎體活檢和局部抽吸。通過 PermCath 導管采血進行的血培養提示凝固酶陰性的葡萄球菌陽性。在住院期間，患者同意轉換為 PD。拔除了 PermCath 導管，置入了 PD 導管。
對患者進行了 PD 教育，移植相關的檢查暫時擱置，重新進行心臟評估并治療脊髓感染。透析順利進行，但在 2008 年 8 月時，急性炎癥再次發生，腹腔給藥萬古霉素并監測血藥濃度。
將患者從血透轉換為腹透很困難，尤其是當沒有到位的基礎設施以啟動急診 PD。急診血液透析在危及生命的高鉀血癥或肺水腫患者中仍是首選。但是如果患者并不表現為很緊急的晚期 CKD 或在急診透析后危及生命的并發癥減輕時，可以置入 PD 導管，立即以仰臥位開始低容量的 PD 治療以降低滲漏的風險?；颊咧苯舆M入 PD 避免了接受深靜脈插管，降低了菌血癥的風險。除了患者獲益，急診 PD 還能顯著降低醫療費用。
患者隨訪
盡管患者年紀偏大，曾接受過心臟手術，患過感染性疾病，但還是在 2000 年接受了親屬供腎的腎移植手術，即刻腎移植物功能良好。拔除了腹透管。術后患者一般情況良好，除了由于脊椎感染的晚期并發癥導致神經性跛行。
