特發性膜性腎?。?/span>IMN）是成人腎病綜合征的常見病理類型之一，必須排除繼發性如自身免疫性疾病、感染、藥物、腫瘤等因素才能診斷。其發病率占腎活檢的 9.8-14.3%。對 IMN 的自然病程的研究發現，本病的自發緩解率約 30%，持續蛋白尿、病情緩慢進展約 30%、約 40% 進展至終末期腎病。
由于 IMN 的預后差異大，對治療的敏感性不一、停藥的復發率高等因素，多年來腎科醫生對 IMN 的治療一直存在較多爭議和分歧，至今無公認的最佳治療方案。
目前對于 IMN 何時開始治療及怎樣治療尚未達成共識，有的主張免疫抑制劑治療，有的傾向于保守治療。但多數學者認同根據 IMN 進展的危險因素進行治療。IMN 進展的危險因素包括性別、年齡、蛋白尿程度、尿 IgG/α1-MG 比例、發病時的腎功能情況等。
治療選擇
1. 腎上腺皮質激素
對應用腎上腺皮質激素治療的隨機對照研究的薈萃分析證實，皮質激素單藥治療對腎臟生存或蛋白尿緩解無效。但日本的一項大型回顧性分析卻發現 4 周的潑尼松治療對腎臟生存有益。這可能反映了種族對 IMN 自然病程或對治療反應的影響。
2. 皮質激素加細胞毒藥物
在應用皮質激素同時應用細胞毒藥物治療 6 個月可以減少蛋白尿并延緩腎病進展。10 年的隨訪資料證實，治療患者的腎臟生存為 92%，而未治療患者腎臟生存為 60%。緩解（完全或部分）的可能性在治療患者為 83%，而在未治療的患者中僅為 38%。環磷酰胺的療效與苯丁酸氮芥相當，但環磷酰胺的不良反應要少于苯丁酸氮芥，應用細胞毒藥物治療在停藥后 2-3 年的復發率接近 30-40%。
3. 霉酚酸酯
霉酚酸酯的毒性較環磷酰胺小，是一種相對安全的選擇，但目前支持其有效性的證據仍較弱并且復發率高。2008 年 RCT 研究結果顯示：與支持治療相比，單獨使用霉酚酸酯并不能提高 IMN 合并腎病綜合征的早期緩解率，降低蛋白尿也不明顯。
4. 環孢素
進行的 51 例激素抵抗型 IMN 患者的單盲臨床研究（患者隨機使用環孢素或安慰劑）提供了環孢素有效性的 I 級證據。環孢素劑量 3.5 mg/kg.d，分 2 次給藥，共 26 周；在隨后的 4 周內逐漸減量至停用。所有患者均服用潑尼松 0.15 mg/kg.d 共 26 周，在隨后的 6 周內逐漸減量至停藥。
26 周時，治療組 75% 的患者獲得緩解（完全或部分緩解），而在安慰劑組僅 22% 的患者獲得緩解（P<0.001）。在觀察期末（78 周），治療組 39% 的患者持續緩解，而對照組 13% 患者持續緩解（P<0.007）。2 組患者的腎功能在整個研究及隨訪期內均無變化。
Cattran 等根據 6 個月以上的蛋白尿的嚴重程度對病例進行了分層，確定了 IMN 患者發展至慢性腎衰竭的危險因素：血肌酐正常、蛋白質持續 <4 g/d 為低?；颊?；血肌酐正?；蚪咏?，蛋白質持續在 4-8 g/d 為中?；颊?；血肌酐異常和（或）蛋白尿 ≥ 8 g/d 為高?；颊?。
這種分層很大程度上避免了對很有可能自發緩解和（或）有穩定的少量腎病范圍一下蛋白尿的患者進行治療。
5. 他克莫司
2007 年的 RCT 研究結果顯示：他克莫司能顯著提高 IMN 合并 NS 患者的臨床緩解率（94%），但停藥后復發率較高（50%）。我國的多中心研究顯示：激素加他克莫司治療 IMN-NS 的短期（6 個月）效果較激素加環磷酰胺好，但 12 個月的緩解率兩者相當。
6. 其他藥物
小樣本研究提示促腎上腺皮質激素（ACTH）、利妥昔單抗能提高 IMN-NS 的緩解率，但停藥后復發率較高。人源性 c5 單克隆抗體（Eculizumab）治療 IMN 的劑量和療效尚有待于進一步評價。激素加霉酚酸酯加他克莫司治療 IMN 的療效有待進一步研究。
治療策略
1. 我國 2010 年治療 IMN 專家共識：
根據 IMN 的危險目囊：血肌酐正常、蛋白尿持續 <4 g/d 為低?；颊撸貉◆；蚪咏?，蛋白質持續在 4-8 g/d 為中?；颊撸貉◆惓：停ɑ颍┑鞍啄?≥ 8 g/d 為高?；颊?。對于中、低?；颊?，可考慮僅應用非免疫抑制治療。對于高?；颊?，則需要積極的免疫抑制劑治療。單獨使用糖皮質激素治療不能有效提高完全緩解率，也不能改善腎臟長期存活。
免疫抑制劑治療首選糖皮質激素與烷化劑的聯合使用；對足量糖皮質激素有顧慮或者有糖皮質激素禁忌證時，可用環孢素或環孢素與小劑量糖皮質激素聯合治療，其療效相當；環孢素緩慢減量后，小劑量（1—1.5 mg/kg.d）長期維持可以避免復發。FK506 在緩解蛋白尿和保護腎功能方面也有一定效果，其治療方案仍待經驗積累后方可確定。
霉酚酸酯對短期減少蛋白質可能有些作用，因缺乏更多有效性證據，僅在上述治療無效時考慮。硫唑嘌呤不能提高 IMN 患者蛋白尿的總體緩解率，亦不能提高腎臟長期存活率. 不推薦作為膜性腎病的常規免疫抑制治療制劑。
